Havarirapport: Grove fejl kostede 118 liv ved Linate-ulykken

Rom, onsdag /ritzau/TT Flashgrafik udsendt. --- --- --- Den endelige rapport om sammenstødet mellem et fly fra SAS og et lille Cessna-jetfly i den italienske lufthavn Linate ved Milano den 8. oktober 2001 nævner en uhyggelig stor mængde fejl, som samlet førte til historiens næstmest alvorlige sammenstød mellem fly på jorden i en lufthavn. Ulykken kostede 118 mennesker livet - heraf 110 i SAS-flyet. Havarirapporten, som blev offentliggjort i Rom onsdag, konstaterer ubønhørligt, at listen over fejl, mangler og misforståelser er meget lang. Der blev begået grove menneskelige fejl. Skilte og øvrig afmærkning i lufthavnen manglede, var forkert eller ufuldstændig. Flyvelederne talte skiftevis engelsk og italiensk. De officielle kort svarede ikke til virkeligheden. Og der var for meget trafik i tæt tåge i forhold lufthavnens udstyr. Sådan lyder blot nogle af forklaringerne på ulykken. - Den kombinerede effekt af disse faktorer, som var til stede samtidig den 8. oktober 2001 i Milano Linate, neutraliserede enhver mulighed for at rette fejl, og derfor skete ulykken, står der i havarirapporten. Den åbenbare årsag til, at de to fly stødte ind hinanden, var, at piloterne i Cessnaen valgte en forkert rute, da de skulle køre fra flyets parkeringsplads til enden af den startbane, de skulle lette fra. Men listen af fejl illustrerer tydeligt, at ulykker sjældent har en enkelt årsag. Især flyvning er bygget op omkring systemer, som skal forhindre, at en eller flere fejl får fatale følger. Men den tågede morgen i Linate fejlede alle de procedurer, der kunne have afværget ulykken, på stribe. Den operative chef i SAS, luftkaptajn Lars Mydland, siger i en kommentar til rapporten, at den ikke bringer nyt frem i forhold til den foreløbige rapport, der blev offentliggjort for at halvt år siden. Men han glæder sig over, at den seneste rapport lægger vægt på myndighedernes rolle og ansvar, når det gælder at sikre sikkerheden i lufthavne. Hverken SAS' MD-87-fly eller dets besætning har nogen andel i, at ulykken skete. Tværtimod er piloterne blevet rost for, at de i de 12 sekunder - fra det store fly ramte Cessna, til det kurede ind i en bagagebygning for enden af startbanen - forsøgte at styre og bremse flyet og derved undgik, at det kurede ind i en passagerterminal. Den italienske havarikommission giver en lille snes anbefalinger, som skal forhindre, at fejlene gentager sig. De fleste er rettet til det italienske trafikministerium. Den første anbefaling er, at engelsk konsekvent skal benyttes i kommunikationen mellem fly og flyveledere. - Og det skal kontrolleres, at anbefalingen bliver fulgt, understreger kommissionen. Der skal desuden etableres systematisk registrering af hændelser og unormale forhold, der er i strid med sikkerheden. Flyvelederne skal sikres træning og uddannelse. Linate skal skilte og afmærke lufthavnen efter reglerne i FN's internationale luftfartsorganisation ICAO. Ministeriet skal indarbejde anbefalingerne fra den fælles europæiske handlingsplan til at modvirke sammenstød på start- og landingsbaner. Problemet med fly, der ved fejl kører ind på de forkerte start- og landingsbaner, er så stort, at de amerikanske luftfartsmyndigheder har allieret sig med den kendte skuespiller og pilot Harrison Ford, der på en særlig hjemmeside giver gode råd til især amerikanske fritidspiloter. Ulykken i Milano var den værste i SAS' historie. 16 danskere omkom ved ulykken, der også kostede de to piloter og to passagerer i Cessnaen livet. Fire personer i bagagehallen omkom, da SE-DMA kurede ind i bygningen. Historien værste tilfælde af sammenstød på startbane skete i 1977, da to Boeing 747-jumbojet fra Pan Am og KLM kolliderede. 583 mennesker omkom ved ulykken, der skete på øen Tenerife i Atlanterhavet. /ritzau/TT

Breaking
Oversvømmelser efter dobbelt skybrud
Luk