Stofmisbrug

Politiet henlagde sag om overdosis til patient

Ansvaret kan ikke placeres, da patienten var forgiftet med tre forskellige stoffer

1
Galleri - Tryk og se alle billederne.

To gange indenfor et halvt år fik en patient en ti-dobbelt dosis medicin ved en fejl her på Dronninglund Sygehus. Begge patienter døde kort efter.Arkivfoto: Eva Seider

NORDJYLLAND:Torsdag 16. juni 2005 klokken 23 fik Nancy Elene Pedersen lagt et drop i hånden på afdeling M1 på Dronninglund Sygehus. Droppet indeholdt 10 gange mere Bricanyl end ordineret. Klokken 00.15 fik den 70-årige kvinde hjertestop, men blev genoplivet. Klokken 01.32 fik hun igen hjertestop. Genoplivningen lykkedes ikke. Midt i sorgen over at miste sin mor har datteren Joan Kyhnæb et ønske om at vide, hvorfor moderen døde, og det er der ingen, der kan fortælle hende. Den tidobbelte dosis Bricanyl, som hun fik ved en fejl, er ikke udpeget som dødsårsagen, og det har datteren svært ved at forstå. - Jeg ved godt, at mor var syg og svækket, men hun har ofte haft det langt værre end denne aften, hvor vi sludrede et par timer, inden jeg gik klokken 22. På det tidspunkt var der intet tegn på, at vi skulle miste hende få timer senere, siger Joan Kyhnæb. Hun finder det påfaldende, at hendes mor dør, umiddelbart efter at hun har fået den forkerte dosis medicin. I obduktionserklæringen står, at Bricanyl ved overdosering “kan give hurtig hjerterytme, ... samt faldende blodtryk”. - Hun var syg og svag, havde dårligt hjerte og dårlige lunger, og jeg er sikker på, at det var det skub, der væltede læsset, siger datteren. Ingen af de læger, der har undersøgt Nancy Elene Pedersen, vil udelukke at dødsårsagen skal findes i det drop med Bricanyl, hun fik lagt den sidste aften. Kan ikke bevises Men det kan ikke bevises, at det var Bricanylen, der slog kvinden ihjel. Omvendt kan det heller ikke udelukkes. Men retslægernes undersøgelser viser, at den ældre kvinde også havde en alt for stor dosis af to andre stoffer i kroppen, nemlig hjertemedicinen Dilthiazem og den antidepressive medicin Citalopram. Stoffer, som, i lighed med Bricanylen, kan have forårsaget hendes død. Retsmedicinerne skriver, at “koncentrationen af Citalopram er af en størrelsesorden, som ses ved alvorlig eller dødelig forgiftning”. - Det er den overraskende og underlige oplysning, vi har fået fra politiet her et år efter min mor døde, siger Joan Kyhnæb, der undrer sig over, at det ikke er blevet undersøgt, hvor og hvorfor moderen fik en dødelig dosis af de to andre typer medicin. - Det kan være sket på Dronninglund Sygehus, det kan stamme, fra hun boede på plejehjem, eller hun har måske fået ordineret for meget af sin praktiserende læge, funderer datteren. - Hvis medicin på den måde ophober sig i kroppen hos syge og ældre i en mængde, så de risikerer at dø af det, bør de, der har givet hende medicinen, have besked om det, så det kan undgåes fremover, siger Joan Kyhnæb og påpeger, at hendes mor ikke selv lå inde med medicinen. Obduktion Men hverken sundhedsvæsen eller andre myndigheder har undersøgt, hvorfor Nancy Elene Pedersen var forgiftet med de to andre stoffer. Frederikshavn Politi behandlede sagen, da Dronninglund Sygehus rutinemæssigt orienterede om, at en patient var død, efter at hun havde fået en forkert dosis medicin. Politiet bad om at få kvinden obduceret på Retsmedicinsk Institut i Århus, og der blev udtaget prøver til analyse på Retskemisk Afdeling i København. Fra Retsmedicinsk Institut i Århus konkluderede patologerne, at ”dødsårsagen må antages at være forgiftning med stofferne Citalopram, Diltiazem og Terbulatin (Bricanyl), hvor koncentrationen af Citalopram er som det ses ved alvorlige eller dødelige forgiftninger”. Retslægerådet skriver, at man ikke kan afgøre, hvor stor indflydelse den alt for store dosis Bricanyl har haft på dødsfaldet, ”da der også er fundet væsentligt forhøjede værdier (forgiftning) med to andre lægemidler”. Begge instanser påpeger desuden, at kvinden i forvejen var svækket af flere kroniske lidelser. - På den baggrund konkluderede vi, at der ikke var grundlag for yderligere efterforskning af dødsfaldet fra vores side, siger politifuldmægtig ved Frederikshavn Politi, Margrethe Sanning. - Når vi ikke kan få oplyst en præcis dødsårsag fra retslægerne, så kan vi heller ikke undersøge, hvem der er ansvarlig for dødsfaldet rent strafferetsligt, siger hun. Margrethe Sanning kan godt forstå familiens undren over, at sagen er henlagt trods oplysninger om, at kvinden tilsyneladende havde en overdosis af to andre stoffer i kroppen. - Men vi giver os ikke til at undersøge andre dødsårsager, hvis der ikke er formodning om, at der er et strafbart forhold, der skal forfølges, og det var der ikke denne sag. - Hvis der var noget, der tydede på, at der var tale om en bevidst handling - altså at det ikke var et hændeligt uheld - så ville vi naturligvis være gået videre med sagen, siger Margrethe Sanning. Ikke fra sygehuset På Dronninglund Sygehus kender man ikke noget til, at kvinden skulle være forgiftet med to andre stoffer udover den ti-dobbelte dosis Bricanyl. - Jeg kan kun sige, at det er ikke nogle stoffer, hun har fået for meget af her hos os, siger ledende overlæge Leif Freund, Dronninglund Sygehus. Embedslæge Henrik Bøggild afviser, at embedslægerne ikke har undersøgt sagen til bunds. - Nu har de pårørende indbragt dødsfaldet for Patientklagenævnet, og så skal vi undersøge hele sagen på ny, siger Henrik Bøggild. - Ellers ville vi formentlig af egen drift have set nærmere på, hvorfor kvinden havde to andre stoffer i kroppen. Der kan muligvis være tale om en overdosering fra hendes praktiserende læge eller på plejehjemmet hvor hun boede, inden hun blev indlagt, siger Henrik Bøggild. Datteren understreger, at hun ikke på nogen måde er hævngerrig overfor de ansatte, der begik en fejl den aften, eller over for andre i sundhedssystemet, der muligvis har fejlmedicineret hendes mor. - Men jeg synes, det er vigtigt, at alt kommer frem i lyset, så man kan lære noget af det, hvis der er begået så fatale fejl, siger Joan Kyhnæb.