Fejlbehandling

Slut med hvidkitlet angst for fejl

Nyt system mod lægefejl skal have anonymitet og lokal forankring

NORDJYLLAND:For to år siden konkluderede en rapport fra Institut for Sundhedsvæsen, at skræmmende mange patienter kommer til skade på grund af kritiske utilsigtede hændelser - patienten dør af det, sundhedsvæsenet gør ved dem. Rapporten overførte tal fra USA og godtgjorde dermed, at et sted mellem 2000 og 5000 danskere årligt dør som følge af de fejl, læger begår. Lægeforeningen anerkender dette tal. Siden har man i Sundhedsstyrelsen og blandt lægerne og andre fra sundhedspersonalet arbejdet på at få udviklet en måde, hvorpå man kan lære af sine fejl - og dermed undgå at gentage dem. Fra politisk side har man besluttet, at man gerne vil have et meldesystem, hvor lægerne og sygeplejerskerne rapporterer deres fejl med det formål, at man kan lære af dem, finde baggrunden for dem - og ikke blot placerere skylden og straffe een person. Sundhedsstyrelsen er nu kommet med et forslag til Sundhedsminister Lars Løkke Rasmussen om, hvordan man kan bygge det ny meldesystem op. Afdelingslæge i Sundhedsstyrelsen Jørgen Hansen har været med i arbejdet. Selve forslaget er ikke offentligt endnu, men han fortæller gerne om hovedtrækkene i det: - Systemet sker i erkendelse af, at så længe, der er mennesker, så sker der fejl. Meningen er, at man kan bruge hændelserne forebyggende, og formålet er, at sundhedsvæsenet skal lære af sine fejl for at undgå gentagelser, fortæller han. Anonymitet Meldesystemet foreslås lokalt forankret, så man dér kan analysere hændelserne og ændre på nogle af de ting, der er årsag til dem. Det behøver ikke kun at være en menneskelig fejl, det kan også være, at ændringer i arbejdsgangene eller udstyret kan afhjælpe problemet. - Nogle bestemte typer af hændelser skal de sende ind til os, hvor vi vil lave en central database, som alle kan lære af. Der skal være anonymitet mellem den lokale læge og Sundhedsstyrelsen, så man ikke af frygt for at blive straffet undlader at rapportere sine fejl, forklarer Jørgen Hansen. Netop angsten for straf er en af hovedårsagerne til, at der ikke er tradition for at tale om fejl i sundhedsvæsenet. - Problemet er jo, at hvis man står som læge klokken fem om natten og laver en fejl, så er der ikke andre, der ved det. Hvis man risikerer en straf, har man ikke lyst til at fortælle om fejlen, siger Jørgen Hansen. Lokalt skal der ikke være anonymitet, så her vil der være mulighed for at den pågældende læge lokalt kan få tilbagemeldinger om hændelsen og på den måde lære. Sundhedsstyrelsen agter ifølge oplægget ikke at gøre det til en pligt for lægerne at rapportere fejlene. - Det ville ikke give mening - vi har jo alligevel ikke en sanktionsmulighed, siger Jørgen Hansen. Han vil ikke komme med noget sikkert bud på, hvad meldesystemet vil komme til at betyde for patienterne og deres sikkerhed. - Men almindelig sund fornuft siger, at når vi forebygger fejl, så vil det alt andet lige kunne nedbringe antallet af fejl. Sideløbende med meldesystemet skal man selvfølgelig stadig have det traditionelle patientklagesystem, hvor man kan blive straffet for sine fejl. I Australien og England har man gode rapporteringsystemer, hvor man systematisk indsamler viden om utilsigtede hændelser og lærer af dem.