Medicin

Sygehuse skal lære af fejl

KØBENHAVN:Sygehuspersonale skal være bedre til at lære af egne og andres fejltagelser i forbindelse med behandlingen af patienter. Derfor vil Sundhedsministeriet til foråret fremlægge et forslag om at lave et indberetningssystem for fejl og erfaringer med at forebygge dem. Det skal være med til at sikre, at fejl ikke gentager sig, hverken på det samme sygehus eller et andet sted i landet. Indberetningssystemet skal skabe rammerne for, at kulturen blandt læger og sygeplejersker ændrer sig, så de bliver bedre til at fortælle andre om deres fejl. Samtidig skal systemet også sikre, at ny viden og advarsler om risiko for fejl under forskellige omstændigheder kommer ud til alle, der har behov for det. Det sker ikke automatisk i dag. - Vi er helt overordnet nødt til at få understøttet et kulturskifte, fra at fejl er noget, man går og putter med, til fejl er noget, man tager ved lære af, siger indenrigs- og sundhedsminister Lars Løkke Rasmussen (V). Overlæge Beth Lilja Pedersen, der er sekretariatsleder i Dansk Selskab for Patientsikkerhed, forklarer, at der ikke er tradition for en sikkerhedskultur i sundhedssektoren som for eksempel inden for luftfart, hvor fejl bliver analyseret for at mindske risikoen for fremtidige uheld. - Det eneste, man har gjort har været at bebrejde sig selv og forsøgt at blive bedre, siger Beth Lilja Pedersen og tilføjer, at man ikke har kunnet indberette sine erfaringer nogen steder, men derimod har man kunnet risikere at blive straffet for sine fejl. I dag har omkring ni procent af alle patienter været udsat for fejl, der har forværret sygdommen, forlænget sygehusopholdet og i værste fald medført døden. En typisk fejl er, at medicin med enslydende benævnelser bliver forvekslet. Panodil bliver for eksempel fejlagtigt skrevet som Plendil i journalen, så patienten får blodtrykssænkende medicin i stedet for smertestillende. Ifølge en undersøgelse fra Institut for Sundhedsvæsen kunne fire ud af ti fejl sandsynligvis være undgået, hvis man havde brugt den eksisterende viden og teknologi bedre. - Hvis man analyserer, hvorfor det gik galt og videreformidler en fornuftig plan for, hvordan det kan undgås et andet sted, så kan man i princippet undgå utrolig mange af de skader, som patienter bliver påført i dag, siger Beth Lilja Pedersen fra Dansk Selskab for Patientsikkerhed. Indberetningssystemet skal også give patienter mulighed for at fortælle om dårlige oplevelser på sygehuset. - Jeg mener, at der skal være en overløbsventil, der gør, at den enkelte patient, der føler, at et forløb har været uhensigtsmæssigt, har en mulighed for at få det rapporteret ind på en måde, så systemet kan tage ved lære af det, siger Lars Løkke Rasmussen. Onsdag aften sender DR dokumentarprogrammet "Helles sidste dage". Programmet handler om en patient med epilepsi, der dør under en relativ ufarlig undersøgelse på Rigshospitalets neurocenter, fordi personalet begår den fejl ikke at overvåge hende, selv om hun bliver udsat for en behandling, der forstærker hendes epileptiske anfald. /ritzau/