Teknikken fik skyld for fejl-medicinering

Dybt beklageligt, siger cheflæge, men indkøring af edb-system fortsætter som planlagt

Medicin 1. oktober 2006 06:00

NORDJYLLAND: Da en patient sidste år fik ti-dobbelt dosis af stoffet Bricanyl på Dronninglund Sygehus, var det ikke sygeplejerskens fejl, men derimod det elektroniske medicinprogram THERIAK, der måtte lægge ryg til kritik. Patienten døde efterfølgende, uden at det kan bevises, at det skyldes den forkerte medicindosis. I Sundhedsstyrelsen har man konkluderet, at sygeplejersken ikke kan drages til ansvar, fordi edb-programmet gav hende anledning til at tro, at patienten skulle have 5 ml Bricanyl, en hel ampul, i stedet for de 0,5 ml, lægen havde ordineret. Sygeplejersken gav patienten medicinen efter at have kigget på et oversigtsbillede på skærmen, der blot orienterer om Bricanylens styrke, og om at pakningen er en 5 ml ampul. Hvis sygeplejersken havde brugt systemet korrekt, skulle hun derefter klikke sig et niveau længere ind i programmet for at aflæse, hvor stor dosis patienten skulle have, men det gjorde hun ikke. Opsætningen af systemet er nu ændret, så der ikke kan opstå misforståelses om medicindoser. - Det er altid svært at afgøre, hvornår det er mennesket, og hvornår det er systemet, der svigter. Og i det her tilfælde mener Sundhedsstyrelsen altså, at det var systemet, konstaterer ledende overlæge på Dronninglund Sygehus, Leif Freund. - Sygeplejersken blev fanget på det forkerte ben, fordi edb-programmet kunne misforstås, og det er naturligvis dybt ulykkeligt, siger Leif Freund. Ingen tøven Hændelsen i Dronninglund får ikke ledelsen på Aalborg Sygehus, som Dronninglund hører under, til at tøve omkring indførelsen af THERIAK og de øvrige elektroniske moduler. - Vi er glade for THERIAK-systemet. Det kører stabilt, og vi har ikke haft andre alvorlige hændelser end denne som følge af det nye system, siger cheflægen på Aalborg Sygehus, Tove Nilsson. - Det er naturligvis dybt beklageligt, når der sker en sådan fejl, men det kan ske alle steder, hvor der benyttes teknik. Vores opgave er at være åbne omkring det, så vi kan tage ved lære af det, siger Tove Nilsson. Embedslægeinstitutionen for Nordjylland indbragte sagen for Sundhedsstyrelsen for at klarlægge, om der var grundlag for at kritisere sygeplejersken. - Vi skønnede, at der var begået en fejl fra personalet side. Derfor bad vi Sundhedsstyrelsen se på sagen, siger embedslæge Henrik Bøggild. - Styrelsen fandt, at der ikke var grund til at kritisere sygeplejersken, og det tager vi til efterretning, siger embedslægen. Ændret opbygning Aalborg Sygehus’ IT-afdeling har nu ændret opbygningen af THERIAK i computerne, men understreger samtidig, at der ikke er grund til at kritisere edb-systemet. - Det, der skete i Dronninglund, var ikke en fejl ved systemet, men derimod forkert brug af systemet, fastslår projektleder Ulla Trudslev Pedersen og understreger, at sygeplejersken aflæste medicindosis fra det skærmbillede, som man normalt slet ikke skal bruge til at ordinere medicin ud fra. Derfor gik det galt. - Men hvis bare én ansat kan opfatte det forkert, så kan det ske igen, og derfor har vi nu ændret programmet, siger Ulla Trudslev Pedersen, der samtidig understreger vigtigheden af, at personalet undervises grundigt i brugen af hele Den Elektroniske Patientjournal. THERIAK-systemet er under indkøring i det nordjyske sundhedsvæsen og ventes at være indført på alle afdelinger i løbet af 2007.

Nyheder udvalgt til dig
Henter artikler...

Nordjyske Plus

Henter artikler...