Mangelfuld medicinhåndtering. Problemer med hygiejnen. Beboere, der ifølge en anonym henvendelse ikke er blevet vejet, selv om de burde. Fald, der ikke bliver fulgt ordentligt op på. En beboer, der bliver indlagt med voldsom forstoppelse.

Det er alvorligt. Så rådmand for Senior og Rehabilitering  Vibeke Gamst  overdriver ligefrem ikke, når hun kalder situationen både katastrofal og rædselsfuld.

Men den mest bekymrende del af sagen handler efterhånden om noget andet.

Aalborg Kommune troede nemlig, at den var ved at få styr på Fremtidens Plejehjem.

Problemerne har været kendt længe. Allerede sidste sommer modtog kommunen en bekymringshenvendelse om forholdene. I november kom et påbud fra Styrelsen for Patientsikkerhed. Derefter fulgte handleplaner, flere sygeplejersker, kurser og løbende kontrol.

Og det så ud til at virke.

Så sent som i maj vurderede Styrelsen for Patientsikkerhed, at der umiddelbart ikke længere var grundlag for at opretholde påbuddet.

Så kom en ny anonym henvendelse.

Den fik styrelsen til at kigge igen. Og denne gang fandt den ikke den fremgang, som alle havde grund til at tro på. 

Tværtimod. 

Problemerne blev nu vurderet som kritiske for patientsikkerheden.

I dag er situationen så alvorlig, at Fremtidens Plejehjem som det første plejehjem i Aalborg Kommune har fået forbud mod at tage imod nye beboere.

Styrelsen for Patientsikkerhed kalder forløbet særligt og sjældent.

Det bør få alarmklokkerne til at ringe på rådhuset.

For selvfølgelig skal der først og fremmest skabes tryghed for de mennesker, der bor på Fremtidens Plejehjem. Medicinen, hygiejnen og plejen skal være i orden.

Men Aalborg Kommune har også en anden og større opgave foran sig.

Kommunen skal finde ud af, hvordan dens egen organisation kunne være så langt fra virkeligheden.

For det er værd at hæfte sig ved, hvem der faktisk har slået alarm i dette forløb.

Første gang kom advarslen fra en pårørende. Kommunen kendte dermed til alvorlige bekymringer, før Styrelsen for Patientsikkerhed rykkede ud og senere gav et påbud.

Så satte kommunen ind. Der kom handleplan, ekstra sygeplejersker, kurser og kontrol. 

Alligevel var det igen en henvendelse udefra, denne gang anonym, der fik Styrelsen for Patientsikkerhed til at kigge en ekstra gang.

To gange har nogen udefra altså været med til at afdække problemer, som kommunens egen organisation burde have opdaget. 

Det skærper spørgsmålet om ansvar betydeligt.

For Aalborg Kommune driver plejehjemmet. Kommunen har ledelsen. Kommunen fører kontrollen. Og kommunen har ansvaret for, at nogle af vores mest sårbare medborgere får den pleje, de har krav på.

Så duer det ganske enkelt ikke, at det to gange er mennesker udefra, der skal opdage, at sikkerhedsnettet har huller.

Vibeke Gamst fortæller, at hun løbende er blevet orienteret om indsatsen og følte sig fuldstændig betrygget i, at der blev gjort nok. Hun siger samtidig, at kæden et sted er hoppet af.

Ja! Det tør siges. Og det er en vigtig erkendelse fra rådmanden. Men den kan ikke stå alene.

For hvem havde ansvaret for at vide, om handleplanen faktisk virkede? Hvem kontrollerede, om de nye procedurer blev fulgt i hverdagen? Og hvordan kunne meldingen op gennem systemet være så betryggende, når Styrelsen for Patientsikkerhed kort efter fandt kritiske problemer?

Det er spørgsmål, Aalborg Kommune skylder klare svar på.

Sagen bliver for nem, hvis løsningen endnu en gang bliver flere ressourcer, en opdateret handleplan og et løfte om tættere opfølgning.

Den slags kan sagtens være nødvendigt. Men Fremtidens Plejehjem har allerede haft en handleplan. Der er allerede blevet ansat sygeplejersker. Medarbejderne har allerede været på kursus. Kommunen har allerede fulgt udviklingen.

Alligevel skulle der endnu en anonym henvendelse til, før det blev klart, hvor galt det stod til.

Det burde bekymre Aalborg Kommune mindst lige så meget som de konkrete fejl.

En kommune kan have nok så mange handleplaner, tilsyn og afrapporteringer. Men de har kun værdi, hvis de giver et retvisende billede af hverdagen hos de mennesker, som kommunen har ansvaret for.

Vibeke Gamst siger, at kommunen nu vil endevende situationen. Det er virkelig en god idé.

Men endevendingen bør række længere end til Fremtidens Plejehjem.

For når kommunen to gange skal hjælpes udefra til at se alvorlige problemer på sit eget plejehjem, er spørgsmålet større end, hvad der gik galt i Nørresundby.

Spørgsmålet er, hvorfor Aalborg Kommunes egne alarmklokker ikke ringede.

Mette Rask Bentzen er redaktionschef for Samfund