Tilsyn afslører problemer på nyt plejehjem: Beboer blev tvunget til at spise forkert medicin
Efter to tilsyn er problemerne bare vokset: - Når man går i dybden, finder man nogle gange flere huller i osten
Vivaldi Friplejehjem i Brønderslev får utrolig hård kritik i en ny rapport, der er lavet på baggrund af et skærpet tilsyn. Foto: Claus Søndberg Foto: Claus Søndberg
BRØNDERSLEV:Endnu et plejecenter i Brønderslev Kommune er kommet alvorligt i fokus. Denne gang er det friplejehjemmet Vivaldi, der påkalder sig negativ opmærksomhed.
I et såkaldt skærpet tilsyn bliver det konkluderet, at forholdene lige nu er så slemme, at de direkte "kan true borgersikkerheden".
At der bliver stillet alvorlige spørgsmålstegn ved beboernes sikkerhed, det kan man forstå, når man ser i rapporten fra tilsynet, der er gennemført 18. januar. Her kan man eksempelvis læse om pårørende, der fortæller, at mange medarbejdere ikke kender tilstrækkeligt til opgaverne hos borgerne. I den forbindelse gives blandt andet dette eksempel:
"En pårørende oplyser blandt andet, at hendes kognitivt friske familiemedlem ved en fejl, to gange i den seneste tid har fået udleveret en andens borgers medicin, som borger følte sig presset til at indtage, idet medarbejderen insisterede kraftigt. Da samme hændelse gentog sig, sagde borger fra".
Den åndsfriske beboer på Vivaldi følte sig altså tvunget til at indtage medicin, som hun vidste var forkert. Episoden beklages af plejecenterets leder, Aleksia Bertelsen:
- Jeg kan jo ikke gå ind i konkrete sager, men det her må ikke ske. Det er jo ikke sådan, vi gør.
Hvordan kan det ske?
- Jeg kan ikke svare på, hvorfor det kan ske. Jeg kan bare sige, at de ting, der står i rapporten, tager vi til efterretning, siger Aleksia Bertelsen.
- Jeg kan ikke svare på, hvorfor det kan ske. Jeg kan bare sige, at de ting, der står i rapporten, tager vi til efterretning, siger Aleksia Bertelsen. Foto: Claus Søndberg
Meget er galt
Det fejlagtige medicinindtag er blot et enkelt eksempel - men den samlede vurdering i rapporten efterlader ingen tvivl om, at problemerne på Vivaldi Friplejehjem er store.
I konklusionen fastslås det, at den samlede kvalitet af plejen er tvivlsom af mange forskellige årsager. Der nævnes mangel på faglærte medarbejdere, stor medarbejderudskiftning og manglende ressourcer. Men der peges også på, at ledelsen er fraværende, hvilket påvirker kontinuitet, faglighed og trivsel på plejehjemmet. Desuden berettes der om mangelfuld dokumentation og manglende koordinering og opfølgning på de pleje- og sundhedsfaglige indsatser. Og det er altså den samlede sum, som fører til vurderingen af, at borgersikkerheden er truet.
Og dertil kommer, at tilliden internt mellem medarbejderne tydeligvis er dårlig.
Sådan blev Vivaldi Friplejehjem bedømt af BDO
Uddrag af den overordnede vurdering:
"Det er tilsynets samlede vurdering, at Vivaldi Friplejehjem aktuelt har store udfordringer, som påvirker den samlede kvalitet af kerneydelsen. Mangel på faglærte medarbejdere, stort flow og manglende ressourcer i personalegruppen samt ledelsesfravær påvirker kontinuiteten, fagligheden, trivslen og hverdagslivet på fri-plejehjemmet. Samtidig ses der mangelfuld dokumentation og mangelfuld koordinering af - og opfølgning på - pleje- og sundhedsfaglige indsatser, som kan true borgersikkerheden".
"Tilsynet vurderer overordnet, at der er behov for en skærpet og målrettet ledelsesmæssig indsats i forhold til levering og sikring af kerneydelsen" - og videre hedder det, at "der er behov for, at ledelsen straks iværksætter initiativer, rammer og strukturer til understøttelse af medarbejdernes individuelle og samlede behov for faglig udvikling, herunder undervisning i basal pleje, sundhedsfremme og forebyggelse".
Vivaldi Friplejehjem scorer sammenlagt 10 ud af mulige 25 point i tilsynet, der fandt sted 18. januar 2022.
1. Kategorien "Dokumentation" - Score: 2
Man kan blandt andet læse, at "dokumentationen fremstår generelt mangelfuldt udfyldt og opdateret".
2. Kategorien "Pleje, omsorg og praktisk støtte" - Score: 1
"Flere pårørende oplever svingende kvalitet af plejen for deres kære, som påvirkes af medarbejderudskiftningen. En pårørende beretter om, at hendes familiemedlem presses til at indtage forkert medicin, mens andre pårørende fortæller om dårlig soignering af beboerne og ringe hygiejne i boligerne. Der fortælles også om at "en medicinsk behandling ikke blev opstartet som ordineret, før pårørende spurgte ind til forløbet". Desuden fremgår det, at "medarbejderne beskriver travlhed og mangel på tid til optimal pleje og opfølgning i hverdagen, og de har ofte ingen pauser i løbet af dagen. Medarbejderne udtrykker mismodigt, at de ikke kan udføre kerneopgaverne hos borgerne, som de gerne ville". Ligeledes fortæller medarbejderne om "svingende faglighed blandt kollegerne".
3. Kategorien "Hverdagsliv" - Score: 3
Her klarer friplejehjemmet sig bedst. "Borgerne medinddrages i hverdagslivet på friplejehjemmet, og de har mulighed for at deltage i forskellige udbud af aktiviteter", står der blandt andet.
4. Kategorien "Kommunikation og adfærd" - Score: 2
En pårørende beretter om "en mærkelig atmosfære på friplejehjemmet". Den pårørende oplever hverken medarbejderne eller ledelsen som særligt imødekommende". Der nævnes også fra medarbejderside et "kompliceret borgerforløb, hvor samtlige medarbejdere ikke udviste en professionel adfærd. I dette tilfælde manglede der, ifølge medarbejderne, ledelsesmæssig understøttelse og opbakning, og supervision blev efterspurgt uden ledelsesmæssig respons".
5. Kategorien "Kompetence og udvikling" - Score: 2
Medarbejderne beskriver, at "fagmøder overordnet ikke er fagligt berigende, grundet manglende struktur og sparsom deltagelse eller aflysning. Ifølge medarbejderne er det heller ikke alle kollegaer, som formår at omsætte faglighed i praksis, for eksempel ved basale plejeopgaver". Videre hedder det, at "flere medarbejdere er triste over den store medarbejderudskiftning, som i en længere periode har foregået på stedet. Medarbejderne efterspørger en synlig og nærværende ledelse med øget fokus på faglig retning, styring og organisering, ligesom opfølgning på medarbejdernes forespørgsler i flere tilfælde savnes".
Sagen kommer i kølvandet på andre problematiske historier fra plejecentrene i Brønderslev Kommune. Forleden beskrev Nordjyske, hvordan Birthe Helledie Jensen mistede sin far efter en episode på Kornumgård - og derudover har der været bragt en lang række af historier om tvivlsom pleje og dårlig omsorg på plejecenteret Margrethelund i Dronninglund.
Kommune har tilsynspligt
Brønderslev Kommune er ansvarlig for at få gennemført årlige uanmeldte socialfaglige tilsyn på samtlige plejecentre i kommunen.
Kommunen har hyret BDO til at udføre opgaven - og det hører faktisk med til den historie at både Ældrerådet, Ældre Sagen og også politikere i Brønderslev Kommune på det seneste har langet ud efter BDO-tilsynene. De mener simpelthen, at tilsynene helt generelt er for ukritiske.
- Skal der være et tilsyn, man kan have tillid til, så bør det være et uafhængigt tilsyn, sagde eksempelvis Michael Teit Nielsen, der er direktør i Ældre Sagen.
Den nævnte kritik kom i kølvandet på, at et BDO-tilsyn på plejecenteret Margrethelund var forholdsvis positivt - og tre måneder senere viste et uafhængigt tilsyn fra Styrelsen for Patientsikkerhed, at der var "kritiske problemer af betydning for patientsikkerheden".
Men i tilfældet Vivaldi har tilsynet fra BDO altså givet opmærksomhed på forholdene.
Vivaldi kom i fokus
Det var i første omgang ved et BDO-tilsyn 13. oktober 2021, at Brønderslev Kommune fik fokus på friplejehjemmet Vivaldi.
BDO bedømmer plejecentrene i fem forskellige kategorier - med mulighed for fem point i hver. Altså maksimalt 25 point, hvilket både Elmehøj og Aså Friplejehjem eksempelvis har fået ved de tilsyn, der i efteråret blev gennemført på plejecentrene i kommunen.
For Vivaldi Friplejehjem landede den samlede score i efteråret på 15 point, og selv om det måske ikke lyder så alvorligt, så fik det faktisk konsekvenser. For hvis et plejecenter i blot en enkelt af de fem kategorier opnår en score på 3 eller derunder, så skal der udarbejdes en handleplan - og det skete for Vivaldi i fire af kategorierne.
I det skærpede BDO-tilsyn, der netop er gennemført, scorer Vivaldi Friplejehjem blot 10 point. Det gør stedet til det klart ringest bedømte plejecenter i Brønderslev Kommune. Der er 44 pladser på stedet. Foto: Claus Søndberg
Efter det oprindelige tilsynsbesøg blev repræsentanter for Vivaldi Friplejehjem kaldt til møde med Brønderslev Kommune for at fremlægge handleplanen. Mødet fandt sted 22. november 2021, og Nordjyske har fået aktindsigt i det ret kortfattede mødereferat. Men man kan blandt andet læse, at mødet blev holdt for at "rette op" på forholdene.
Videre står der, at "det aftales, at BDO udfører et skærpet uanmeldt tilsyn i januar 2022, når Vivaldi Friplejehjem har haft mulighed for at arbejde med de ting, der er blevet påpeget i tilsynsrapporten".
Klarer sig dårligst
Det er netop resultatet af det skærpede tilsyn, som nu er offentliggjort - og med et særdeles nedslående resultat. Som nævnt indledningsvist peges der på en lang række af problemer, og den samlede score i bedømmelsen er faldet yderligere - fra 15 til 10 point.
Vivaldi Friplejehjem klarer sig dermed klart dårligst blandt plejecentrene i Brønderslev Kommune. Margrethelund og Støberiet får som de næstdårligste i kommunen en score på 18 point.
Hos Danske Diakonhjem - som står bag Vivaldi Friplejehjem - er man ærgerlig over udviklingen.
- Når man går i dybden, finder man nogle gange flere huller i osten. Og det har man gjort her, lyder indrømmelsen fra Emil Tang.
Emil Tang er tidligere direktør for Danske Diakonhjem, men i sagen om Vivaldi Friplejehjem er han hyret ind som konsulent. Og han undrer sig over, at to på hinanden følgende tilsyn har vist en forkert udvikling.
- Når man går i dybden, finder man nogle gange flere huller i osten. Og det har man gjort her, lyder det fra Emil Tang. Han er tidligere direktør for Danske Diakonhjem, men på vegne af organisationen er han nu tilknyttet forløbet med Vivaldi Friplejehjem som konsulent. Foto: Claus Søndberg
- Jeg er frustreret og undrende over, at tingene ikke er rykket - det burde jo som minimum være rykket en my fremad. Men det er gået tilbage og ikke fremad, siger han.
Hvad er forklaringen?
- Den søger jeg stadig efter. Det er meget, meget underligt, at man med så konkret en handleplan (som der blev lavet i kølvandet på tilsynet i oktober, red.) ikke har rykket mere på tingene.
Emil Tang mener, at tre ugers sygdom og tre ugers efterfølgende ferie hos plejecenterets leder Aleksia Bertelsen i sommeren 2021 er en del af årsagen til problemerne i efteråret. For Aleksia Bertelsens stedfortræder var en forholdsvis nyuddannet afdelingssygeplejerske, forklarer han.
Om Danske Diakonhjem
Danske Diakonhjem startede i 1958 - dog under navnet "Sammenslutningen af diakonhjem for kronisk syge i Danmark".
Danske Diakonhjem er en selvejende, non-profit organisation, der arbejder med at opføre og drive plejehjem, hospicer og botilbud. Man varetager administrationsopgaver for uafhængige institutioner over hele landet.
I dag driver Danske Diakonhjem 42 egne plejehjem - herunder seks plejehjem, der er ved at blive bygget. 19 drives som friplejehjem, mens 23 drives efter driftsoverenskomst med den lokale kommune. To plejehjem udbyder hjemmepleje og praktisk hjælp.
I alt er omkring 5.500 medarbejdere ansat i relation til Danske Diakonhjem.
Ledelse har svigtet
Den hårde bedømmelse i det skærpede tilsyn har ført til, at der nu er udstedt hele 17 anbefalinger af forhold, der bør rettes op på hos Vivaldi Friplejehjem. Desuden er en ny handlingsplan lavet, men denne gang er den mere detaljeret og mere omfangsrig - og ved de fleste af de 17 indsatsområder er der sat deadline på, som ligger i løbet af februar og marts..
- Vi burde have været mere tydelige i den oprindelige handlingsplan. Og derfor har vi også sat deadline på tingene denne gang. Det betyder eksempelvis også, at vi hver mandag mødes for at se, hvor langt vi er kommet, forklarer Emil Tang.
Det ovenstående ændrer dog ikke på, at der på nuværende tidspunkt burde have været rettet op på forholdene, fastslår han.
- Ledelsen har simpelthen ikke været dygtige nok i det her. Det har de ikke. Det viser med al tydelighed, at ledelsen ikke har formået at løse opgaven. Og det skal de vise, at de kan nu.
Leder: - Jeg bliver ked af det
Lederen af Vivaldi Friplejehjem - Aleksia Bertelsen - indrømmer blankt, at tilsynsrapporten gør ondt.
- Det er kommet bag på mig - og også på mange medarbejdere, at situationen opleves sådan her. Jeg betvivler ikke rapporten, men jeg bliver nysgerrig på, hvorfor folk har den oplevelse. Det er ikke sådan her, det skal være hos os.
I rapporten er der en del kritik af Aleksia Bertelsens lederskab fra både pårørende og fra medarbejdere. Der efterspørges generelt mere synlig ledelse.
- Man kan ikke gå igennem det her uberørt, og jeg bliver da både ked af det og ramt af det her. Men det eneste, der betyder noget, er, at tingene bringes i orden, og at beboere, pårørende og medarbejdere er trygge ved at være her, siger Aleksia Bertelsen.
- Man kan ikke gå igennem det her uberørt, og jeg bliver da både ked af det og ramt af det her. Men det eneste, der betyder noget, er, at tingene bringes i orden, og at beboere og pårørende er trygge ved at være her, siger Aleksia Bertelsen. Foto: Claus Søndberg
Mangler tro på kolleger
Rapporten giver i øvrigt også et billede af, at der mellem medarbejderne er et stort stykke arbejde at gøre. Nogle af de ansatte beretter eksempelvis om "svingende faglighed blandt kollegerne" - mens der i et andet tilfælde nævnes kolleger, der har en "uhensigtsmæssig kommunikation og adfærd overfor borgerne". Dertil kommer, at medarbejderne beretter om en travlhed, der er så stor, at de "ikke kan udføre kerneopgaven" - og at de eksempelvis ikke har tid til at holde pauser.
- Vi snakkede om det på et personalemøde torsdag, men jeg må sige, at jeg har en generel oplevelse af, at der er stor tillid mellem medarbejderne. Men jeg bliver da nysgerrig på det, når det fremgår af rapporten. Så vi er nødt til at gå ind i, hvad det er der gør, at det opleves sådan af nogle, siger Aleksia Bertelsen.
Om det faktum, at hun i den kommende tid skal "kigges over skulderen" af Emil Tang, siger hun:
- Målet med at tilknytte Emil er at hjælpe mig med at få de her ting på plads. Jeg er utroligt ked af den her rapport, for det er ikke det, jeg står for. Hverken som fagperson eller menneske.
Både Aleksia Bertelsen og Emil Tang er overraskede over, hvor omfangsrige problemer, der påpeges i tilsynsrapporten. Foto: Claus Søndberg
Opbakning til leder
Selv om kritikken af plejecenterlederen Aleksia Bertelsen altså er hård, så tilføjer Emil Tang, at man fortsat har tillid til hende fra Danske Diakonhjem.
- Jeg er slet ikke i tvivl om, at Aleksia kan løfte det her. Men hvis ikke, der sker noget, så er vi da nødt til at trække af på det her. Men jeg ved, at Aleksia er en stærk leder - og det har hun også vist tidligere, da hun var på Aabybro Plejehjem i Jammerbugt Kommune, fortæller han og tilføjer:
- Hvis vi ikke havde tillid til Aleksia, så var der handlet på det for 14 dage siden.
Emil Tang forventer i øvrigt, at man i snarlig fremtid får et tilsynsbesøg fra Styrelsen for Patientsikkerhed på Vivaldi Friplejehjem.
- Styrelsen for Patientsikkerhed har fået en melding om, hvordan situationen er. Så jeg har en forventning om, at de kommer én af dagene. Og jeg håber faktisk også, at de gør det, så vi kan få nogle andre øjne på det her, siger Emil Tang.
Aleksia Bertelsen blev ansat på Vivaldi Friplejehjem i februar 2018.
Du kan læse rapporten fra det skærpede tilsyn ved at klikke her.
- Styrelsen for Patientsikkerhed har fået en melding om, hvordan situationen er. Så jeg har en forventning om, at de kommer én af dagene. Og jeg håber faktisk også, at de gør det, så vi kan få nogle andre øjne på det her, siger Emil Tang, konsulent for Danske Diakonhjem. Foto: Claus Søndberg
17 anbefalinger til Vivaldi Friplejehjem
1. Tilsynet anbefaler ledelsen at sikre de nødvendige rammer for dokumentation og iværksætte indsatser til at understøtte medarbejdernes dokumentationspraksis, særligt med henblik på at skabe ensartet anvendelse af Nexus og understøtte kvaliteten i praksis.
2. Tilsynet anbefaler medarbejderne, at døgnrytmeplanerne konsekvent foreligger med fyldestgørende beskrivelser af borgernes aktuelle behov for pleje døgnet rundt og med beskrivelser af medarbejdernes indsatser, herunder faglige og pædagogiske tilgange til borgerne.
3. Tilsynet anbefaler, at feltet "generelle oplysninger" konsekvent udfyldes og opdateres i forhold til borgernes aktuelle helhedssituation.
4. Tilsynet anbefaler ledelse, sygeplejersker og medarbejdere et skærpet fokus på, at funktionsevne- og helbredstilstande, triagering og observationsnotater er fyldestgørende vurderet, udfyldt og opdateret.
5. Tilsynet anbefaler ledelsen at implementere og sikre en ensartet og systematisk koordineret praksis, herunder funktions- og opgavebeskrivelse for kontaktpersoner og teams samt beskrivelse af rammen for triagering.
6. Tilsynet anbefaler ledelsen en skærpet indsats i forhold til at sikre, at ufaglærte medarbejdere kender til og er oplært i borgeropgaverne og på faglig forsvarlig vis kan udføre kerneopgaverne hos borgerne.
7. Tilsynet anbefaler ledelsen at følge op på medarbejdernes oplevelse af meget stor travlhed og mangel på frokostpause.
8. Tilsynet anbefaler ledelsen og sygeplejerskerne et skærpet fokus på sundhedsfremmende og forebyggende indsatser og undervisning af medarbejderne i relation hertil.
9. Tilsynet anbefaler ledelsen en øget opmærksomhed på, at det rehabiliterende sigte konsekvent anvendes i samarbejde med borgerne i daglig praksis.
10. Tilsynet anbefaler ledelsen en skærpet indsats for, at samtlige medarbejderne opnår kendskab til, og konsekvent følger, gældende regler for medicinhåndtering.
11. Tilsynet anbefaler friplejehjemmet et vedvarende fokus på, at borgerne tilbydes meningsfulde aktiviteter, som tilgodeser deres individuelle behov.
12. Tilsynet anbefaler ledelsen en vedvarende opmærksomhed på, at samtlige medarbejdere udviser en professionel adfærd og omgangstone over for borgere og pårørende, herunder at ledelse og medarbejdere drøfter forebyggelse af forråelse, og aftaler, hvordan der bør handles på oplevelsen af uhensigtsmæssig kommunikation eller adfærd.
13. Tilsynet anbefaler ledelsen en skærpet indsats i forhold til at sikre medarbejdernes individuelle og
samlede behov for kompetenceudvikling på det sociale- og sundhedsfaglige område.
13. Tilsynet anbefaler ledelsen en skærpet indsats i forhold til at sikre medarbejdernes individuelle og samlede behov for kompetenceudvikling på det sociale- og sundhedsfaglige område.
14. Tilsynet anbefaler ledelsen en målrettet indsats for at sikre den generelle medarbejdertrivsel, blandt andet ved øget nærvær, faglig ledelse og jævnlig afholdelse af MUS.
15. Tilsynet anbefaler, at ledelsen følger op på medarbejdernes behov for ledelsesmæssig opbakning og retning i en presset tid med begrænsede faglige ressourcer.
16. Tilsynet anbefaler, at ledelsen konsekvent følger op på henvendelser fra pårørende.
17. Tilsynet anbefaler, at ledelsen i samråd med pårørende drøfter mulige forbedringstiltag til at sikre et åbent og tillidsfuldt pårørendesamarbejde.
Galleri - Tryk og se alle billederne.
Giv redaktøren besked, hvis du synes indholdet virker forkert.
Redaktøren er underrettet og vil kigge nærmere på indlægget.