Ønsker troværdige tilsyn på plejecenter: - Man sætter beboernes liv på spil
Ældre Sagen kalder Margrethelund "en ren katastrofe"
Ældre Sagen reagerer skarpt overfor forholdene på Margrethelund - og mener, det giver anledning til at se på hele tilsynsmodellen. Arkivfoto: Martin Damgård
VENDSYSSEL:På hovedkontoret hos Ældre Sagen er det i den grad blevet bemærket, at forholdene på plejecenteret Margrethelund i Dronninglund ikke er i orden.
- Det er jo en ren katastrofe, siger Michael Teit Nielsen, der er vicedirektør i Ældre Sagen.
Reaktionen kommer på baggrund af et tilsyn fra Styrelsen for Patientsikkerhed, som melder om "kritiske problemer af betydning for patientsikkerheden".
Tilsynet peger blandt andet på udfordringer med at bevare beboernes værdighed. Eksempelvis nævnes en borger, der må lave sin afføring i en ble på grund af travlhed.
Nogle nedslag i rapporten fra Styrelsen for Patientsikkerhed
Den samlede vurdering er, at der er "kritiske problemer af betydning for patientsikkerheden".
Der står blandt andet også følgende: "Den personlige og praktiske hjælp, omsorg og pleje af borgerne var kritisk sårbar og personafhængig, da arbejdsgange og procedurer for dokumentation, ikke var implementeret og kendt af medarbejderne, og derved ikke blev anvendt af alle medarbejdere i plejeenheden". Videre hedder det, at "der er kritisk risiko for, at borgerne ikke modtager hjælp, pleje og omsorg af fornøden kvalitet".
Af andre nedslag kan nævnes, at en patient på sygehuset blev vurderet selvmordstruet - men det blev ikke journalført på Margrethelunds aflastningsafsnit.
En anden patient fik på sygehuset ordineret daglig tømning af blæren - opgaven blev ikke udført på Margrethelund. Netop dette var også tilfældet for Jørgen Jørgensen, som Nordjyske skrev om i sommeren 2021.
Hos en tredje patient var der ikke vurdering og beskrivelse af behandling i forhold til hjertekramper.
Hos to patienter, der var i behandling med morfinpræparater, var der ikke beskrivelse af, hvorfor patienterne var i behandlingen.
En diabetespatient skulle selv varetage blodsukkermåling og injektion med insulin - men blev vurderet til kognitivt til ikke at være i stand til at gøre det alene.
Der nævnes også eksempler på, at flere patienters funktionsniveau ikke er journalført - og personalet kunne kun delvis redegøre for det. Ligeledes forholdt det sig med patienternes ernæringsmæssige og helbredsmæssige situation.
En beboer på plejecenteret giver i rapporten udtryk for "ikke at opleve selvbestemmelse og medindflydelse i eget liv". Borgeren og dennes pårørende har eksempelvis oplevet, at en medarbejder på grund af travlhed tilkendegav, at "borgeren måtte besørge i bleen". Samme borger oplevede også efter en bad-situation at måtte vente i tre kvarter, "våd og kold", indtil borgeren kunne få hjælp.
"Der er betydelig og alvorlig risiko for, at borgerne ikke er sikret en relevant og rettidig indsats gennem hele døgnet", står der også i rapporten.
Desuden er der i rapporten interview med pårørende, der blandt andet oplever "yderligere funktionsevnetab og forringet helbredstilstand" under aflastningsophold på Margrethelund.
I forbindelse med tilsynet konstaterer ledelsen, at de fund, der er konstateret ved tilsynet på aflastningsafdelingen, "også ville kunne findes på de øvrige afdelinger" på Margrethelund.
På baggrund af tilsynet er der udstedt mere end 50 krav og påbud overfor plejecenteret Margrethelund.
Men nok så slemt er der en lang række tilfælde, som slet og ret kan bringe beboernes helbred i fare. Eksempelvis er det ikke nævnt i journalen, at en patient er selvmordstruet. Og en anden patient skal selv varetage sin sukkersyge - uden at have kognitive evner til eksempelvis at tage indsprøjtninger med insulin.
- Det er jo nogle rædselshistorier - og bare én af dem får hårene til at rejse sig. Men her er der flere rædselshistorier fra det samme plejehjem. Det er uværdigt og anstødeligt, når man eksempelvis hører, at en beboer bliver bedt om at besørge i sin ble - men for nogle af de andre handler det jo direkte om deres liv og helbred. Eksemplerne tyder jo på, at med den usle behandling beboerne har fået, så har man slet og ret sat deres liv på spil.
Brug for bedre tilsyn
Michael Teit Nielsen var allerede i sommeren 2021 ude med kritik af Margrethelund. Og det skuffer ham, at der ikke er sket en bedre udvikling på stedet. Og det får ham faktisk til at rette fokus på tilsyns-modellen.
Tilsynet fra Styrelsen for Patientsikkerhed fandt sted i december 2021 - men nogle måneder forinden i september 2021 udførte BDO det årlige uanmeldte socialfaglige tilsyn.
BDO-tilsynet, der er finansieret af Brønderslev Kommune selv, gav indtryk af at udviklingen på Margrethelund var fornuftig.
- Jeg synes jo, at det er rystende, at kommunens eget tilsyn går fint - og når der så kommer et uafhængigt fagligt tilsyn, så viser det sig, at det passer ikke. Tilsynet fra BDO er ikke mange sure sild værd, for det bliver i den grad skudt ned af de uafhængige eksperter fra Styrelsen for Patientsikkerhed, siger Michael Teit Nielsen og tilføjer:
- Det er jo en ren katastrofe, siger Michael Teit Nielsen, der er vicedirektør i Ældre Sagen. Arkivfoto
- Skal der være et tilsyn, man kan have tillid til, så bør det være et uafhængigt tilsyn. Og i Styrelsen for Patientsikkerhed har du en faglig tyngde, der gør, at du kan få øje på de problemer, der kan være på et plejecenter.
Nordjyske har talt med underskriverne på rapporten i forbindelse med BDO-tilsynet. Men det var ikke inden weekenden muligt for BDO at komme med et svar på kritikken fra Ældre Sagen.
Håber på bedring
Med hensyn til forholdene på Margrethelund håber Michael Teit Nielsen, at man nu for alvor får rettet op på dem.
- Jeg kan jo se, at man nu har indført en ny ledelsesstruktur, og på den måde gør man selvfølgelig noget drastisk. Men det er sørme også på tide, at man reagerer. Vi må nu sætte vores lid til, at Brønderslev Kommune gør alt, hvad man kan, siger han.
- Og derudover så er Styrelsen fra Patientsikkerhed jo også meget opmærksomme på at følge op. Og i den her sammenhæng vil jeg da sige Gud ske tak og lov for, at vi har nogle samvittighedsfulde folk til at sidde i styrelsen.
Ældre Sagen har ikke selv mange muligheder for at påvirke processen - ud over at forsøge at lægge et pres på politikerne.
- Men jeg tænker da, at vores koordinationsudvalg i kommunen kommer til at følge meget med i, om der fremover bliver leveret en værdig og patientsikker pleje. For det der er foregået på Margrethelund er simpelthen så grelt. Det er sjældent, at vi har set så mange grelle eksempler fra det samme sted.
Tidsforløb - Margrethelund
8. juli 2021: Nordjyske bringer artiklen ”Syv frygtelige uger blev Jørgens sidste”. I artiklen kan man læse om Jørgen Jørgensens ophold på Margrethelunds aflastningsafsnit, hvor han får det gradvist værre og til sidst afgår ved døden. Forløbet er præget af uværdighed og tvivlsom pleje, og det får Jørgen Jørgensens familie til at stille alvorlige spørgsmålstegn ved forholdene på plejecenteret i Dronninglund. Også overlægen Michael Borre er kritisk overfor forløbet.
16. juli 2021: Også Jette Arentsen rejser nu kritik af Margrethelund. Hendes mand Frans Arentsen har ligeledes været igennem et uværdigt forløb. Han oplever blandt andet at blive opbevaret i sin seng - ene og alene af den grund, at personalet har fået hans tøj væk.
17. juli 2021: Sagerne fra Margrethelund vækker opstandelse i Ældre Sagen. Vicedirektør Michael Teit Nielsen kalder blandt andet forholdene for ”gruopvækkende”.
18. juli 2021: Hanne Christensen fra FOA Vendsyssel mener, at politikerne også må påtage sig et ansvar – og afsætte flere penge til ældreplejen. Ellers bedres forholdene ikke, mener hun.
19. juli 2021: Den daværende formand for ældreomsorgsudvalget, Ole Jespersgaard (S), kræver en redegørelse fra Margrethelund – og udtrykker ønske om at finde flere penge til ældreområdet.
18. august 2021: Politikerne i Brønderslev Kommunes ældreomsorgsudvalg vedtager en lang række af initiativer i forhold til at forbedre forholdene på plejecenteret. Blandt andet skal der laves en ny ledelsesstruktur, og desuden skal der ske en løbende opfølgning på udviklingen. Udvalgsformand Ole Jespersgaard (S) beretter samtidig om et massivt antal borgerhenvendelser omkring utilfredshed med Margrethelund. I samme ombæring har Styrelsen for Patientsikkerhed spurgt ind til problemerne på plejecenteret - men styrelsen stiller sig umiddelbart tilfreds med de planlagte initiativer.
17. september 2021: Blandt andet som følge af sagen fra Margrethelund vælger byrådet i Brønderslev Kommune at tilgodese ældreområdet i forbindelse med budgetforhandlingerne. Sammenlagt tilføres området omkring ni millioner kroner ekstra.
28. september 2021: BDO leverer det årlige uanmeldte socialfaglige tilsyn på Margrethelund, hvor det vurderes, at "kerneydelsen leveres samlet set med en tilfredsstillende faglig kvalitet". Det konkluderes dog også, at "den samlede journalføring er mangelfuld, og at det vil kræve en fortsat målrettet ledelsesmæssig indsats at understøtte medarbejdernes dokumentationspraksis og opkvalificere den samlede dokumentation. Det er ligeledes tilsynets vurdering, at medarbejdertrivsel, faglig udvikling og rekruttering fortsat vil kræve en vedvarende ledelsesmæssig indsats".
2. oktober 2021: Et af initiativerne fra sensommerens handlingsplan er et større efteruddannelsesforløb for samtlige medarbejdere på Margrethelund, som skal gennemføres for blandt andet at forbedre kulturen på stedet. Der er nu indgået aftale om et kursusforløb, der strækker sig frem til 2025. Prisen er 4,3 millioner kroner.
1. december 2021: To assisterende plejecenterledere tiltræder på Margrethelund for at styrke ledelseslaget.
7. december 2021: Styrelsen for Patientsikkerhed kommer på et varslet tilsyn på Margrethelunds to aflastningsafdelinger. Besøget viser, at der er store problemer. Brønderslev Kommune nedsætter dagen efter en taskforce, som skal forbedre forholdene. Desuden er der indgået en fratrædelsesaftale med lederen af Margrethelund.
17. december 2021: Brønderslev Kommune modtager udkast til de skriftlige tilsynsrapporter fra Styrelsen for Patientsikkerhed. Rapporterne er alvorlig læsning og beretter om ”kritiske problemer af betydning for patientsikkerheden”. Desuden udstedes der mere end 50 krav og påbud overfor plejecenteret.
5. januar 2022: Brønderslev Kommune afleverer - på baggrund af tilsynet - høringssvar til Styrelsen for Patientsikkerhed.
12. januar 2022: Brønderslev Kommune modtager de endelige tilsynsrapporter fra Styrelsen for Patientsikkerhed. Kommunen skal offentliggøre tilsynsrapporterne. Derudover skal man begynde et forløb med Styrelsen for Patientsikkerhed, hvor der er tilknyttet et såkaldt rejsehold til Margrethelund. Desuden skal der hver eneste onsdag klokken 12.00 ske afrapporteringer til styrelsen for at dokumentere forbedringer i situationen. Det hele skal munde ud i et nyt tilsyn om maksimalt tre måneder. Sagen beskrives af Nordjyske samme aften.
Giv redaktøren besked, hvis du synes indholdet virker forkert.
Redaktøren er underrettet og vil kigge nærmere på indlægget.