Trods forbedring er der fortsat patientfare på plejecenter - tilsyn kommer snart igen

Styrelsen for Patientsikkerhed vil se forbedringer inden sommeren - i yderste konsekvens kan det få betydning for omdiskuteret plejecenters fremtid

Der er sket forbedringer på plejecenteret Margrethelund - men der er stadigvæk en risiko for beboerne ifølge Styrelsen for Patientsikkerhed. Derfor varsler styrelsen endnu et tilsynsbesøg denne sommer. <i>Arkivfoto: Martin Damgård</i>

Der er sket forbedringer på plejecenteret Margrethelund - men der er stadigvæk en risiko for beboerne ifølge Styrelsen for Patientsikkerhed. Derfor varsler styrelsen endnu et tilsynsbesøg denne sommer. Arkivfoto: Martin Damgård

VENDSYSSEL:Det skal være sagt med det samme. Der er sket markante fremskridt på det omdiskuterede plejecenter Margrethelund i Dronninglund.

Men der ER stadigvæk også problemer med patientsikkerheden. Flere af de påbud og krav, der blev stillet af Styrelsen for Patientsikkerhed til plejecenteret i januar 2022, er nemlig ikke blevet efterlevet i tilstrækkelig grad. Det viser et nyt tilsyn fra 22. marts, hvor Styrelsen for Patientsikkerhed skriver sådan her:

"Vi vurderer, at der på trods af en væsentlig fremgang i patientsikkerheden, fortsat er områder, der ikke opfylder lovgivningens krav. Det vurderes, at der fortsat er større problemer af betydning for patientsikkerheden".

På den baggrund vil Styrelsen for Patientsikkerhed her til sommer gennemføre et tredje tilsyn på Margrethelund - og hvis påbud og krav fortsat ikke er efterlevet, kan det potentielt få alvorlige følger for muligheden for fortsat at drive Margrethelund. Om de eventuelle konsekvenser skriver Styrelsen for Patientsikkerhed sådan her til Brønderslev Kommune:

"Vi vil overveje, hvilke reaktioner der bedst sikrer patientsikkerheden på behandlingsstedet, herunder om der er grundlag for helt eller delvist at indstille virksomheden på behandlingsstedet, jf. § 215b, stk. 1, i sundhedsloven. Et sådant påbud kan blive aktuelt, når der trods et påbud fra styrelsen om at rette op på forhold, der udgør større problemer af betydning for patientsikkerheden, ikke rettes op på disse".

Der bliver altså raslet med sablen. Men Henrik Aarup-Kristensen, direktør for forvaltningen "Sundhed & Velfærd" i Brønderslev Kommune, mener ikke, man skal være nervøs for en hel eller delvis lukning af Margrethelund.

- Det ville have været mere naturligt at interessere sig for det, hvis det ikke gik den rigtige vej. Jeg anser det ikke for særligt sandsynligt i den nuværende situation, at man kommer helt ud i den yderste konsekvens, siger han.

Om plejecenteret Margrethelund

Margrethelund ligger i Dronninglund og er det største plejecenter i Brønderslev Kommune.

Der er 80 pladser på plejecenteret. De fordeler sig på 32 almene pladser, 24 pladser til patienter med demens og 24 midlertidige/aflastningspladser (kun 12 af dem er i brug).

Fra 1. marts 2022 er Anne Maria Rosenkilde ansat som plejecenterleder.

Der er cirka 73 ansatte på Margrethelund. Det dækker sygeplejersker, sosu-assistenter og sosu-hjælpere. Derudover er der tilknyttet fysioterapeuter, ergoterapeuter, timelønnede ufaglærte vikarer og vikarer fra vikarbureauer.

Gennem længere tid har Margrethelund haft mange vakante stillinger, og derfor har vikarforbruget været stort. Der er dog på det seneste sket fremgang, således at der nu kun er seks ubesatte stillinger i aften- og nattevagterne.

Forvaltningsdirektør Henrik Aarup-Kristensen mener, udviklingen på plejecenteret Margrethelund nu er god.  <i>Arkivfoto: Bente Poder</i>

Forvaltningsdirektør Henrik Aarup-Kristensen mener, udviklingen på plejecenteret Margrethelund nu er god.  Arkivfoto: Bente Poder

En voldsom nedtur

At Styrelsen for Patientsikkerhed dog har set alvorligt på situationen på Margrethelund fik man klarhed over her i starten af 2022. Dengang kunne Nordjyske på baggrund af en tilsynsrapport fortælle om "kritiske problemer af betydning for patientsikkerheden".

Tilsynsrapporten fastslog, at man simpelthen ikke tog sig godt nok af plejecenterets beboere. At situationen fortsat var så slem sendte chokbølger gennem rådhuset i Brønderslev. 

For allerede i sommeren 2021 havde flere pårørende til beboere berettet om uværdige forhold og tvivlsom pleje på stedet. Og på den baggrund var der iværksat en lang række initiativer - men det havde altså ifølge Styrelsen for Patientsikkerhed ikke bedret situationen.

På baggrund af sit tilsynsbesøg rejste Styrelsen for Patientsikkerhed derfor en massiv række af påbud og krav til forbedringer på Margrethelund. 

Desuden blev et såkaldt rejsehold med konsulenter fra Styrelsen for Patientsikkerhed tilknyttet - og Brønderslev Kommune blev også mødt af et krav om en ugentlig skriftlig rapport om situationen. 

Desuden lå det fast, at Styrelsen for Patientsikkerhed indenfor tre måneder ville foretage et varslet tilsyn for at kontrollere, om situationen var bedret. Og det tilsyn fandt altså sted 22. marts.

Stadig patient-fare

Det er netop det varslede tilsyn, der nu foreligger et resultat af. Tilsynet er delt i to forskellige rapporter - et "ældretilsyn" og et "sundhedsfagligt tilsyn". Det sundhedsfaglige er klart det væsentligste. 

At der stadigvæk er et stykke arbejde at gøre på Margrethelund, det kan man læse i den sundhedsfaglige tilsynsrapport. 6 ud af 14 krav, der blev stillet i januar, er ikke opfyldt, og derfor skriver Styrelsen for Patientsikkerhed blandt andet følgende: 

"Vi vurderer umiddelbart, at påbuddet ikke er efterlevet, og at der derfor fortsat er en fare for patientsikkerheden".

Videre hedder det: 

"Baggrund for fastholdelse af påbuddet er, at der fortsat var fejl i medicinhåndteringen og at den sundhedsfaglige journalføring fremstod mangelfuld"

Netop medicinhåndtering og mangelfuld journalføring var også blandt de største problemer ved det tidligere tilsyn. Alligevel kan Henrik Aarup-Kristensen spore en bedring.

- Der er selvfølgelig nogle fællesnævnere. Men når man læser i rapporterne, synes jeg, at problematikkerne er gået fra at være meget bredt formulerede til nu at være ret specifikke. Problemerne er reduceret på en måde, så vi er på en anden skala nu - og det er nogle ret klare ting, der nu sættes lys på, siger han og tilføjer:

- Problemerne er ikke fjernet endnu - men det håber jeg så, er sket, når vi kommer til juni, hvor det opfølgende tilsyn kommer.

- Problemerne er ikke fjernet endnu - men det håber jeg så, er sket, når vi kommer til juni, hvor det opfølgende tilsyn kommer, siger forvaltningsdirektør Henrik Aarup- Kristensen fra Brønderslev Kommune. <i>Arkivfoto: Bente Poder</i>

- Problemerne er ikke fjernet endnu - men det håber jeg så, er sket, når vi kommer til juni, hvor det opfølgende tilsyn kommer, siger forvaltningsdirektør Henrik Aarup- Kristensen fra Brønderslev Kommune. Arkivfoto: Bente Poder

At tingene har udviklet sig positivt kan man i øvrigt også aflæse af det faktum, at Brønderslev Kommune tidligere skulle aflægge en ugentlig skriftlig rapport til Styrelsen for Patientsikkerhed. Den forpligtelse er nu blevet fjernet.

Ældretilsyn forløb bedre

Med hensyn til "ældretilsynet" er rapporten klart bedre læsning for Margrethelund. Her meldes der nu kun om "mindre problemer af betydning for den fornødne kvalitet". Tilbage i januar blev der i ældretilsynet rejst hele 67 krav til forbedringer - og nu er der kun to af disse, der vurderes som værende "ikke opfyldt". Det er dels omkring en beskrivelse af en ernæringsindsats og dels omkring vejledning i meningsfulde aktiviteter for en borger efter udskrivning.

Det er dog også helt tydeligt, at Styrelsen for Patientsikkerhed ikke anser de to punkter, som specielt problematiske. Således står der følgende i den nye tilsynsrapport: 

"Plejeenheden vil være i stand til at rette op på de to enkeltstående fund, ud fra den rådgivning der blev givet under tilsynet og ved at følge den handleplan, som plejeenheden har udarbejdet".

På den baggrund bliver påbuddene vedrørende ældretilsynet nu ophævet, og samtidig konkluderer Styrelsen for Patientsikkerhed, at grundlaget ved tilsynet "var tilstede for, at alle medarbejdere kunne udføre hjælp, omsorg og pleje af den fornødne kvalitet samt at borgerne gav udtryk for at være tilfredse med den hjælp, omsorg og pleje, som de modtog fra plejeenheden". 

Tilfreds med udvikling

På baggrund af tilsynet - og de to forskellige rapporter - ser Henrik Aarup-Kristensen positivt på Margrethelunds fremtid.

- Samlet set er jeg tilfreds. Jeg ville da hellere have haft en bedre karakter i rapporterne, men jeg tænker også, at det har været en stor mundfuld, vi har været i gang med. Så stort et skib som det her, kan du ikke sejle i havn på så kort tid. Der er stadigvæk noget, vi skal arbejde med. Men jeg synes, vi er godt vej.

Samtidig mener Henrik Aarup-Kristensen, det har båret frugt, at ledelseslaget på Margrethelund er styrket. I første omgang tilføjede man fra 1. december 2021 to assisterende plejecenterledere. Og her fra 1. marts 2022 er Anne Marie Rosenkilde så tiltrådt den ledige stilling som plejecenterleder. 

- I hele processen har vi arbejdet på at styrke ledelsen, og ud fra det vi kan se og høre fra stedet, så har det haft en effekt. Som ledelse er det blevet nemmere at nå rundt til alle medarbejderne - og også at tage fat i den faglige kvalitet. Det arbejde kommer til at skulle fortsætte på Margrethelund - og nu er det så den nye ledelse, der skal drible videre med det, siger Henrik Aarup-Kristensen.

Margrethelund - et turbulent år

Sommeren 2021: Nordjyske bringer artiklen ”Syv frygtelige uger blev Jørgens sidste”. Her kan man læse om Jørgen Jørgensen, der på Margrethelunds aflastningsafsnit får det gradvist værre og til sidst afgår ved døden. Efterfølgende rejser også andre pårørende kritik af forholdene på plejecenteret. Derfor vedtager Brønderslev Kommunes ældreomsorgsudvalg en lang række af initiativer i forhold til at forbedre forholdene på plejecenteret. Udvalget ønsker desuden at få månedlige opdateringer - for at følge udviklingen på Margrethelund. Udvalgsformand Ole Jespersgaard (S) udtaler sig i flere omgange meget kritisk omkring sagerne.

17. september 2021: Blandt andet som følge af sagen fra Margrethelund vælger byrådet i Brønderslev Kommune at tilgodese ældreområdet i forbindelse med budgetforhandlingerne. Sammenlagt tilføres området omkring ni millioner kroner ekstra.

2. oktober 2021: Et af initiativerne fra sensommeren er et større efteruddannelsesforløb for samtlige medarbejdere på Margrethelund, som skal gennemføres for blandt andet at forbedre kulturen på stedet. Der er nu indgået aftale om et kursusforløb, der strækker sig frem til 2025. Prisen er 4,3 millioner kroner.

7. december 2021: Styrelsen for Patientsikkerhed kommer på et varslet tilsyn på Margrethelunds to aflastningsafdelinger. Besøget viser store problemer. Brønderslev Kommune nedsætter dagen efter en taskforce. Desuden er der indgået en fratrædelsesaftale med lederen af Margrethelund.

17. december 2021: Brønderslev Kommune modtager udkast til de skriftlige tilsynsrapporter fra Styrelsen for Patientsikkerhed. Rapporterne er alvorlig læsning og beretter om ”kritiske problemer af betydning for patientsikkerheden”. Desuden udstedes der mere end 50 krav og påbud overfor plejecenteret. Men trods alvoren sendes de foreløbige tilsynsrapporter ikke til politikerne i ældreomsorgsudvalget.

31. december 2021: Ole Jespersgaard (S) stopper ved nytår som formand for ældreomsorgsudvalget - og overlader opgaven til Carsten Ullmann Andersen (DF). 

12. januar 2022: Efter at have afgivet høringssvar modtager Brønderslev Kommune de endelige tilsynsrapporter. Forude venter et forløb med Styrelsen for Patientsikkerhed, hvor der er tilknyttet et såkaldt rejsehold til Margrethelund. Det hele skal munde ud i et nyt tilsyn maksimalt tre måneder senere. Tilsynet fra Styrelsen for Patientsikkerhed beskrives af Nordjyske samme aften.

12. februar 2022: Forvaltningsdirektør Henrik Aarup-Kristensen har tilsyneladende undladt at give tilstrækkeligt med indsigt i sagen om det omdiskuterede plejecenter. Det giver skarp kritik fra både eksperter i forvaltningsret - og fra politikere i kommunens ældreomsorgsudvalg, der fulgte sagen.

1. marts 2022: Anne Marie Rosenkilde er blevet ansat og tiltræder som ny leder på Margrethelund.

22. marts 2022: Styrelsen for Patientsikkerhed foretager det planlagte opfølgende tilsyn på Margrethelund. Først senere bliver tilsynsrapporten offentliggjort.

28. april 2022: Brønderslev Kommune offentliggør resultatet af det opfølgende tilsyn. Der er sket markante forbedringer, men samtidig ligger det også fast, at et nyt tilsyn bliver nødvendigt.

Artikelserien "Et værdigt ældreliv?"

I sommeren 2021 rejste en række pårørende kritik af forholdene på plejecenteret Margrethelund - de var utilfredse med plejen og omsorgen på stedet. Efterfølgende blev der iværksat en lang række af initiativer, men det har vist sig, at det slet ikke har været effektivt nok. Styrelsen for Patientsikkerhed kunne nemlig ved et tilsyn i december 2021 konstatere, at der var "kritiske problemer af betydning for patientsikkerheden".

Anmeld kommentaren

Giv redaktøren besked, hvis du synes indholdet virker forkert.

Anmeld kommentaren

Redaktøren er underrettet og vil kigge nærmere på indlægget.


Forsiden